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糖尿病:健康促進機構
高血壓:世界標準130/80
超音波門診:週一、二、四、五、六早上 肝癌篩檢:B肝,C肝,肝硬化 乳癌篩檢:乳房結節, 腫塊
氣喘:肺功能診斷
戒菸:國健局:免費戒菸貼片, 咀嚼錠,尼古清吸入劑.
健保:預防保健檢查
免費:台中市老人健檢
自費:全身健檢
汽機車駕照體檢
  健保:預防保健檢查 / 健保:婦女子宮頸抹片檢查
     凡年滿30歲的婦女,一年給付一次免費的子宮頸抹片檢查。
*國籍:本國 外籍人士
*1.支付方式: 健保預防保健健保醫療給   付公務預算補助其他
時程代碼:___ ___
 一、個人基本資料(保險對象填寫)
2.姓名:_____________________
3.出生日期:民國____年____月____日
4.身分證字號或護照號碼:
        __ __ __ __ __ __ __ __ __
5.電話:_____-______________
6.教育程度:①無②小學③初中、初職
④高中、高職⑤專科、大學⑥研究所以上
7.現住址:
            縣            鄉鎮                 路
_____市_____市區_______(街)____段
 ____巷_____弄_____號______樓
                                  __ __ __(鄉鎮代碼)
                                   縣           鄉鎮
8.戶籍住址:____市_____市區
         __ __ __ (鄉鎮代碼)
二、個案臨床資料(保險對象填寫)
9.已停經?(一年無月經)
   ①是②否③不知道
10.最後一次月經日期:
      民國__年__月__日
11.現在是否懷孕?①是 ②否 ③不知道
12.子宮是否切除?①是 ②否 ③不知道
13.子宮是否接受過放射線治療?
    
①是 ②否 ③不知道
三之一、抹片資料(採檢醫事機構填寫)
14.病歷號:__________________
15.抹片檢體取樣日期:
      民國___年___月___日
16.抹片檢體取樣機構:
       名稱_________________
            (代碼10碼)________________
     17.抹片檢體取樣醫師(中文)
           (或助產士或護士)_____________
*  18.做抹片目的:篩檢懷疑癌症追蹤
其他                    
  19.臨床所見:                          
三之二、抹片資料(病理醫療機填寫)
20.抹片細胞病理編號:____________________
21.抹片判讀機構:名稱___________________
            (代碼10碼)____________________
22.抹片收到日期:民國_____年_____月____日
23.檢體種類:常規抹片液體標本其他      
 
四、抹片判讀結果(病理醫療機構填寫)
24.閱片方式:人工機械人工+機械其他
25.抹片品質:良好 尚可 抹片難以判讀
26.抹片尚可或難以判讀之原因(最多可選二個)
抹片固定或保存不良細胞太少
太厚或太多血液    沒有子宮內頸成份
炎症細胞過多      存在外來物(如潤滑劑)
過多細胞溶解或自溶其他____________
27.可能的感染(可多選)Candida Trichomonas
Herpes Shift in florabacterial vaginosis
Actinomyces Others____________
28.細胞病理診斷(只可單選):__________
NEGATIVE FOR INTRAEPITHELIAL LESION OR MALIGNANCY
Within normal limit-----------------------------------
Reactive changes:Inflammation, repair,
radiation, and others-------------------------------
Atrophy with inflammation------------------------
ATYPICAL SQUAMOUS CELLS
Atypical squamous cells(ASC-US)---------
Atypical squamous cells cannot exclude HSIL---
LOW-GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION
Mild dysplasia(CIN1) with koilocytes--------------
Mild dysplasia(CIN1) without koilocytes----------
HIGH-GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION
Moderate dysplasia(CIN2)--------------------------
Severe dysplasia(CIN3)----------------------------
Carcinoma in situ(CIN3)----------------------------
SQUAMOUS CELL CARCINOMA------------------------
ATYPICAL GLANDULAR CELLS
Atypical glandular cells---------------------------
Atypical glandular cells favor neoplasm---------
ENDOCERVICAL ADENOCARCINOMA IN SITU--------
ADENOCARCINOMA-------------------------------------
OTHER MALIGNANT NEOPLASM----------------------
                          
OTHER                         ------------------------------
Dysplasia cannot exclude HSIL----------------
29.子宮內膜細胞出現於40歲以上婦女
30.建議:
因抹片難以判讀,請重做抹片檢查
治療發炎,並於三個月後重做抹片檢查
抹片結果異常,請再做進一步檢查
其他建議_____________________________