凡年滿30歲的婦女，一年給付一次免費的子宮頸抹片檢查

        國籍：①本國 ②外籍人士
   1.支付方式： ①健保預防保健②健保            醫療給付③公務預算補助④其他
      時程代碼：___ __
    一、個人基本資料(保險對象填寫)
2.姓名：_____________________
3.出生日期：民國____年____月____日
4.身分證字號或護照號碼：
        __ __ __ __ __ __ __ __ __
5.電話：_____-______________
6.教育程度：①無②小學③初中、初職④高中、高職⑤專科、大學⑥研究所以上
7.現住址：
            縣        鄉鎮             路
_______市_____市區_______(街)____段
 ____巷_____弄_____號______樓
 __ __ __(鄉鎮代碼)
                               縣        鄉鎮
8.戶籍住址：____  市_____市區
                     __ __ __ (鄉鎮代碼)
二、個案臨床資料(保險對象填寫)
9.已停經？(一年無月經)
   ①是②否③不知道
10.最後一次月經日期：
      民國__年__月__日
11.現在是否懷孕？①是 ②否 ③不知道
12.子宮是否切除？①是 ②否 ③不知道
13.子宮是否接受過放射線治療？
     ①是 ②否 ③不知道 
三之一、抹片資料(採檢醫事機構填寫)
14.病歷號：__________________
15.抹片檢體取樣日期：
      民國___年___月___日
16.抹片檢體取樣機構：
       名稱_________________
            (代碼10碼)________________
    17.抹片檢體取樣醫師(中文)
           (或助產士或護士)_____________
    18.做抹片目的：①篩檢②懷疑癌症
                               ③追蹤④其他                    19.臨床所見：                          
三之二、抹片資料(病理醫療機填寫)
20.抹片細胞病理編號：____________________
21.抹片判讀機構：名稱_______________________
            
22.抹片收到日期：民國_____年_____月                                             _____日
23.檢體種類：①常規抹片②液體標本
                       ③其他      
 
四、抹片判讀結果(病理醫療機構填寫)
24.閱片方式：①人工②機械
                        ③人工＋機械④其他
25.抹片品質：①良好 ②尚可
                       ③抹片難以判讀
26.抹片尚可或難以判讀之原因
    (最多可選二個)
①抹片固定或保存不良
②細胞太少
③太厚或太多血液   
④沒有子宮內頸成份
⑤炎症細胞過多     
⑥存在外來物(如潤滑劑)
⑦過多細胞溶解或自溶
⑧其他____________
27.可能的感染(可多選)
     ①Candida ②Trichomonas
③Herpes ⑦Shift in flora（bacterial vaginosis）
⑧Actinomyces ⑥Others____________
28.細胞病理診斷(只可單選)：__________
NEGATIVE FOR INTRAEPITHELIAL LESION OR MALIGNANCY
Within normal limit-----------------------------------①
Reactive changes：Inflammation, repair,
radiation, and others-------------------------------②
Atrophy with inflammation------------------------③
ATYPICAL SQUAMOUS CELLS
Atypical squamous cells（ASC-US）---------④
Atypical squamous cells cannot exclude HSIL---⑯
LOW-GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION
Mild dysplasia(CIN1) with koilocytes--------------⑥
Mild dysplasia(CIN1) without koilocytes----------⑦
HIGH-GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION
Moderate dysplasia(CIN2)--------------------------⑧
Severe dysplasia(CIN3)----------------------------⑨
Carcinoma in situ(CIN3)----------------------------⑩
SQUAMOUS CELL CARCINOMA------------------------⑪
ATYPICAL GLANDULAR CELLS
Atypical glandular cells---------------------------⑤
Atypical glandular cells favor neoplasm---------⑮
ENDOCERVICAL ADENOCARCINOMA IN SITU--------⑱
ADENOCARCINOMA-------------------------------------⑫
OTHER MALIGNANT NEOPLASM----------------------⑬
                          
OTHER                         ------------------------------⑭
Dysplasia cannot exclude HSIL----------------⑰
29.子宮內膜細胞出現於40歲以上婦女①是②否
30.建議：
①因抹片難以判讀，請重做抹片檢查
②治療發炎，並於三個月後重做抹片檢查
③抹片結果異常，請再做進一步檢查
④其他建議_____________________________