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  四、糖尿病之藥物治療 (下)
首頁 » 特別門診 » 糖尿病:健康促進機構
資料來源:2010.國健局
胰島素注射 
胰島素治療的優點與缺點 
        (一)、胰島素治療的優點主要有下列兩點:
                        1.改善胰島素敏感度 
                        2.減少心血管疾病死亡率 
         (二)、胰島素治療的缺點主要有下列三點:
                        1.低血糖
                        2.體重增加
                        3.病患配合度差及不方便性
胰島素的保存
                胰島素需避免存放於過冷(<2℃)或過熱(>30℃)的溫度中,並防止
        過度搖晃,以防因保存不當導致藥物失去效力或變性(產生結塊、結霜或
        沉澱的情形)。保存的原則依製造廠的說明為主。一般而言,使用中的胰
        島素可以室溫保存,避免因注射過冷的胰島素導致注射部位的刺激。已
        開瓶且置於室溫的胰島素若使用超過一個月可能導致藥效下降。
                若發現有不明原因的血糖逐漸上升的情形,有可能是胰島素的藥物
        效力因保存不當而漸漸失去效力,此時需更換新的胰島素製劑。
胰島素的混合
                藉由超短效、短效、中效或長效胰島素混合的治療方式可改善單一
        胰島素治療的不足,達到較好的血糖濃度。混合時需遵守下列原則: 
            1.病患如果使用預混好的胰島素,血糖控制得宜時,建議儘可能使用
               預混的胰島素。
            2.除非有醫師處方,否則胰島素不宜與其它藥物混合或稀釋。
            3.glargine不適合與其他的胰島素混合。 
            4.超短效胰島素與NPH(Neutral Protamine Hagedorn)胰島素混合後
               需立即使用。 
            5.超短效胰島素與長效胰島素(ultralente insulin)混合後並不影響超短
               效胰島素的作用。超短效胰島素與NPH胰島素混合後可能會有些微
               延遲吸收的情形,但在臨床上對飯後血糖並無影響。超短效胰島素
               與NPH胰島素或Ultralente 胰島素並用時仍須於飯前15分鐘注射。
               並建議於藥物抽取混合後立即注射。
           6.由於lente insulin內的鋅離子會與短效胰島素結合而延遲短效胰島素
              的作用。因此,除非病患使用此混合治療已經達到血糖的穩定狀
              況,否則不建議使用。使用lente insulin與短效胰島素混合製劑時,
              需將抽藥混合的時間與注射時間固定,以降低因結合的速率及結合
              的程度不同所導致的血糖浮動。
           7.以磷酸鹽為緩衝劑的胰島素 (如NPH insulin)不應與lente insulin混合
              使用,因為NPH insulin內的磷酸鹽會和Lente insulin內的鋅離子會結
              合而沉澱,讓NPH insulin轉換成短效胰島素而無法預測效力。
胰島素注射器
                我們通常使用塑膠製的胰島素注射器做皮下注射,提醒病患勿將針
        頭隨一般廢棄物丟棄,以防清潔人員不慎而招針扎。建議於就診時將使
        用過的注射器帶回就診醫院,依醫療廢棄物的方式處理。 
                鋼筆型注射器及胰島素卡管( pen-like device and insulin-containing
        cartridges ):仍需透過針頭皮下注射胰島素,對一些手部穩定度不足及
        一日多次胰島素注射的患者而言,可改善其抽藥劑量的正確性及持續給
        藥的穩定性。 
                胰島素幫浦(insulin pump):較一般呼叫器大些(重量約3.5-4.2oz)可
        設定不同時段的基礎量胰島素並持續低劑量給予,且可於餐前按壓給予
        單次劑量之胰島素來控制飯後血糖。對第1型糖尿病患者而言是一個更
       方便的胰島素給予方式。但其成本高,且耗材的費用更多。使用胰島素
        幫浦的患者一定要密切監測血糖的變化,以防發生嚴重的低血糖或急性
        酮酸中毒而住院。
胰島素注射技巧(injection technique) 
      〈一〉、胰島素的抽取(Dose preparation) 
                              注射前需先確定手部及注射部位的皮膚清潔,胰島素藥瓶
                      上的橡皮塞需以70﹪的酒精消毒,除了超短效、短效及超長效
                      (glargine)胰島素外,其餘皆須置於手掌上輕輕滾動(勿過度搖
                      晃)來達到藥物的均勻混合。抽取藥物前需先注入與預備抽取胰
                      島素相等劑量的空氣於藥瓶中,以防因真空導致回吸。超短效
                      或短效胰島素與中效或長效胰島素混合時,需先抽取短效或超
                      短效的胰島素。抽好胰島素後需確定注射器內是否有小氣泡並
                      小心排除,以防因小氣泡而導致注射劑量不足。 
      〈二〉、注射步驟(injection procedures): 
                           胰島素注射為皮下注射,大部分的患者可以輕捏起皮膚,
                      以90度垂直注射,若身材較瘦小或孩童則可捏起皮膚以45度注
                      射,以防注射到肌肉層。因為目前大多使用8mm長的針頭,因
                      此並不建議反抽確認是否回血 (研究顯示回血與否並不能証明是
                      否注射到細血管內)。 
                            使用胰島素空針注射器後需按壓推桿,將針停留於脂肪層
                      約5秒鐘,以防胰島素從注射洞漏出來。用鋼筆型注射器注射後
                      按壓注射器停留的時間可能需更久,約需10秒鐘。由於空氣會
                      藉由針頭進入鋼筆型注射器的卡管內,因此,若針頭置留於鋼
                      筆型注射器時則須於使用前先以2單位胰島素來排除進入的空
                      氣。 
                           若注射後有特別疼痛或針頭拔出後有流血或透明液體流出的
                      情形,先加壓5-8秒鐘,切記提醒病人勿按摩,並需增加血糖監
                      測的頻率,以了解血糖的狀況。若病患確定胰島素注射的劑量
                      不足時,注射後的數小時需密切監測血糖狀況。若注射部位瘀
                      血、疼痛、發紅、腫脹時需再檢視病患的注射技巧。 
                            降低注射部位疼痛的原則:
                              1. 注射的胰島素須回溫至室溫
                              2. 於注射前確定空針內沒有小氣泡的存在
                              3. 消毒部位皮膚上的酒精已經完全蒸發
                              4. 注射部位的肌肉須放鬆
                              5. 針穿刺的速度要越快越好
                              6. 刺入或拔出針頭時勿改變針的方向
                              7. 減少針頭的重複使用 
                            有些視力欠佳、依賴他人代為抽取胰島素者及旅行或外
                               食時,使用預先抽好的胰島素注射器時需注意: 
                              1.事先抽好的胰島素注射器需置於冰箱冷藏不超過30天 
                              2.將針頭朝上放置,以防因懸浮液狀的胰島素沉澱塞住
                                  針頭 
                              3.注射前需置於手掌滾動數十次以達胰島素的均勻混合。
       〈三〉、注射部位(injection site):
                               胰島素注射為皮下注射,可於腹部(肚臍周圍5公分除
                       外)、大腿、手臂及臀部輪替。注射部位的輪替可預防局部
                       的脂肪增生或萎縮。由於各部位的吸收速率不同,固定部
                       位輪替(例如於腹部作有系統的輪替)優於每次輪換不同的注
                       射部位(臀部→手臂→大腿)。吸收速率以腹部最快,其次為
                       手臂、大腿,臀部則最慢。運動可能導致皮膚局部血流增
                       加而加速吸收;脂肪增生或萎縮變性的部位吸收速率會下降
                       。肌肉注射胰島素的吸收較快,不建議常規使用,但在急性
                       時期(如酮酸中毒或脫水時)可暫時使用。
      〈四〉、其他考量因素: 
                            一般建議胰島素由病患自行注射,至於哪個年齡層才開始
                      適合由病患自行操作,則尚無定論,且視個案的個別發展及家
                      庭社會狀況而異。一般而言,不該延至青春期後才開始自行注
                      射胰島素。 
                            對一些視障的糖尿病患者,可透過一些輔助器材協助其抽
                      取正確的胰島素劑量,若市面上缺乏這些輔助器材,也可透過
                      家人、親朋好友、鄰居或醫療人員的協助,事先抽取正確劑量
                      的胰島素,將針頭朝上置於冰箱,再由患者自行拿取注射。
      〈五〉、病患的處理(Patient management):
                 1.劑量(Dosing): 
                          胰島素的最佳劑量視血糖的控制狀況而定,與病患的飲食
                    、運動處方息息相關。大多數的第1型及部分的第2型糖尿病患
                    者,一天可能需要多次胰島素注射,才能達到良好的血糖控制
                   。胰島素劑量的調整常視病人的需要,且配合病人的治療目標
                   而異。胰島素的注射時間與血糖狀況、進食情形、 運動和注射
                   的胰島素種類有關,同時胰島素的起始時間、藥效的高峰期與
                   作用時間都需列入治療劑量調整的考慮因素中。 
                         超短效胰島素需在飯前15分鐘或飯後立即注射,而短效胰
                   島素一般不建議延至飯後或飯前才注射,飯前30分鐘注射可避
                   免因短效胰島素的作用不及所導致的飯後血糖過高,或因短效
                   胰島素的高峰作用延後,而發生延遲性的低血糖。短效與中效
                   胰島素混合注射時,宜飯前30-45分鐘注射。
               2.自我監測血糖(Self-Monitoring of Blood Glucose, SMBG): 
                          胰島素治療的患者需自我血糖監測,視血糖監測的結果做
                  胰島素劑量的調整。餐前餐後測血糖,除了協助病人妥善管理
                  餐後高血糖之外,也 能讓病人學習醣類代換法或計算法,進一
                  步改善血糖的控制。美國糖尿病學會建議三餐前全血血糖控制
                  在80-120 毫克/毫升,但為了避免半夜低血糖,睡前血糖控制
                  在100-140 毫克/毫升。由於每個時刻的血糖皆不同,血糖自我
                  監測顯得更有意義,血糖的變異源自於胰島素的吸收速率、胰
                  島素的敏感度、運動、壓力、食物的吸收速率與荷爾蒙的改變
                  (如青春期、月經週期、停經及懷孕等)、生病、旅行和日常生
                  活的任何改變(如運動增加或進食量改變等),都需透過自我血
                  糖監測以窺一二。若有3小時時差以上的長途旅行,可能需做
                  一些注射方式的修正。生病時,即使吃不下或嘔吐,仍需維持
                  胰島素的給予。血糖過高且有尿酮或血酮的情形時,甚至需增
                  加胰島素的注射劑量。糖尿病病患於生病或有壓力出現時,應
                  可透過電話詢問醫療人員急性高血糖的處理原則。
              3.低血糖:
                         胰島素過量常是低血糖的主因。進餐延遲或隔餐未食、用
                 餐的碳水化合物總量過少、身體活動量增加或胰島素的吸收速
                 率增加(如因日光浴或洗熱水澡所致的皮膚溫度上升)都可能導
                 致低血糖。當發生意識清醒的低血糖時需立即吃約含15公克的
                 碳水化合物食物或飲料,若患者無法由口進食或意識不清時,
                 需由家人、室友、同學或工作夥伴執行昇糖素的肌肉注射,或
                 護送到附近的診所或醫院,靜脈注射葡萄糖。另於外出時需提
                 醒病患隨身帶糖及相關的糖尿病識別証。 
     〈六〉、結論
                       所有糖尿病的患者,皆有可能暫時或持續的注射胰島素。
               為了有效的做好血糖控制並讓胰島素劑量穩定,需清楚的了解
               胰島素的種類、藥物的作用 時間、血糖的控制與運動、飲食的
               關係、疾病對血糖的影響、其他藥物的使用或壓力狀況所引起
               的血糖浮動,透過血糖自我監測及胰島素的劑量調整,讓病患
               的血糖達到共同照護最佳目標。